UTERUS

 L'utérus est l'organe de la gestation dans lequel se développe l'oeuf fécondé.

 I - ANATOMIE DESCRIPTIVE :

1) Configuration externe

L'utérus est un organe médian, impair, situé dans le petit bassin, entre la vessie, en ventral, et le rectum, en dorsal.
Il a la forme d'un tronc de cône à sommet inférieur.
Il présente dans sa partie moyenne un léger rétrécissement, l'isthme utérin qui sépare l'utérus en 2 parties :

 * Au dessus de l'isthme, le corps utérin,
- de forme conique et aplati d'avant en arrière.
- deux faces, ventrale et dorsale
- deux bords latéraux
- un bord crânial ou fundus est
° fortement convexe dans le sens ventro-dorsal,
° rectiligne transversalement chez la
nullipare et convexe chez la multipare.

- A la jonction des bords latéraux et du fundus se trouvent les angles latéraux ou cornes utérines se poursuivent par les trompes et donnent insertions aux ligaments ronds, en ventral, et utéro-ovariens, en dorsal.

* Au dessous de l'isthme, le col utérin,
* cylindrique, un peu renflé à sa partie moyenne.
* Il est divisé en 2 portions par la zone d'insertion vaginale :
° la portion supra-vaginale prolongeant le corps est visible dans la cavité pelvienne
° la portion intra-vaginale, est visible au spéculum et accessible au doigt par le toucher vaginal et le toucher rectal.
Celle-ci est percé à son sommet d'un orifice : l'orifice externe du col qui se prolonge vers le haut, à l'intérieur de l'utérus, par le canal cervical

- Chez la nullipare, l'orifice est punctiforme.
- Chez la primipare ou multipare, l'orifice s'allonge transversalement avec une lèvre antérieure, une lèvre postérieure et 2 incisures latérales peu profondes. On parle alors de col "en museau de tanche".

 L'orientation de l'utérus fait qu'il se présente en :

* antéversion = angle ouvert en ventral et crânial que fait l'axe du corps utérin avec l'axe ombilico-coccygien (axe de la cavité pelvienne)

* antéflexion = angle ouvert en ventral et caudal que fait l'axe du corps utérin avec l'axe du col utérin (environ 130°).

Il existe des variation positionnelles qui apparaissent chez la femme plus âgée : rétroversion et rétroflexion utérine. Ceci favorise le prolapsus utérin (populairement appellé "descente d'organe).

 Les dimensions moyennes de l'utérus chez la nullipare sont de :

* Hauteur : 6 à 7 cm
* Largeur :
- 4 cm au niveau du corps
- 2,5 cm au niveau du col

* Epaisseur : 2 cm

Ferme et élastique à l'examen, il pèse environ 50 g. chez la nullipare et 70 g. chez la multipare. Après plusieurs grossesses, l'utérus reste plus gros et plus globuleux et ses dimensions s'accroissent de 1 cm.

2) Configuration interne

L'utérus est creusé d'une cavité qui peut être opacifiée lors d'une hystérographie. Cette cavité utérine comprend 2 parties :

 * La cavité corporéale :
° de forme triangulaire à sommet inférieur.
° Elle est normalement virtuelle.
° Les angles cranio-latéraux ou cornes se poursuivent par les trompes ouvertes dans l'utérus par l'ostium utérin.

* Le canal cervical :

° fusiforme. C'est une cavité réelle.
° Ses parois, ventrale et dorsale, présentent chacune à leur tiers moyen 1 saillie longitudinale ou colonnes principales.
° Des colonnes principales partent latéralement des plis palmés : ce relief, appelé arbre de vie peut gêner l'introduction d'un stérilet.
° L'extrémité supérieure se confond avec l'isthme et porte le nom d'orifice interne du col
° L'extrémité inférieure síouvre dans le vagin et porte le nom d'orifice externe du col.
 3) Structure : 3 tuniques
° Séreuse péritonéale
° Musculeuse ou myomètre : 3 couches.
° Muqueuse, appelé endomètre au niveau du corps : sa desquamation cyclique provoque les menstruations.

 4) Variations

* Au niveau de l'utérus
utérus cloisonné
utérus didelphe
utérus bicorne

Possibilité de grossesse gémellaire.

* Au niveau du col

absence de col
imperforation du col

 

 II - RAPPORTS :

1) AVEC LE PERITOINE. LES 5 LIGAMENTS UTERINS

Le péritoine recouvre le corps de l'utérus, l'isthme et la face dorsale de la portion supra-vaginale du col

* en ventral, le péritoine se réfléchit au niveau de l'isthme et forme le cul de sac vesico-utérin
* en dorsal
, le péritoine se réfléchit sur la face dorsale du vagin et va former le cul de sac recto-génital (Douglas)
* en latéral
, le péritoine va former le ligament large

 L'utérus est solidement fixé à la paroi pelvienne par 5 ligaments, de chaque coté :

* Le ligament large unit le bord latéral du corps utérin à la paroi latérale du petit bassin
* Le ligament rond ou funiculaire qui unit l'angle latéral du corps utérin à la grande lèvre en passant dans le canal inguinal
* Le ligament utéro-ovarien unit l'angle latéral du corps utérin à l'extrémité utérine de l'ovaire
* Le ligament utéro-sacré unit le col de l'utérus au sacrum et se confond avec le bord supérieur de la lame sagittale sacro-recto-génito-vésico-pubienne
* Le ligament vésico-utérin correspond à un épaississement de la partie supérieure du septum vésico-vaginal

 2) AVEC LES ORGANES

* Portion supra-vaginale : c'est à dire le corps utérin, l'isthme et la portion supra-vaginale du col
° en ventral, la vessie (sa face dorso-craniale et une partie du dôme), par l'intermédiaire du cul de sac vésico-utérin
° en dorsal, le rectum (ampoule rectale), par l'intermédiaire du cul de sac recto-génital (cul de sac de Douglas)
° en latéral,
* dans le mésomètre, qui est le prolongement cranial du paramètre sur les bords latéraux du corps utérin, les vaisseaux utérins
* dans le paramètre, on trouve un élément important qui est le croisement de l'uretère et de l'artère utérine

 ° en cranial, au niveau du fundus utérin, les anses grêles et le colon sigmoïde.

 * Portion intra-vaginale : le col est séparé de la paroi vaginale par un cul de sac annulaire

° en ventral, le septum vésico-vaginal et par son intermédiaire, le trigone vésical
° en dorsal
, le rectum (cap du rectum) -> TR
° en latéral
, se trouve le paravagin (ou paracervix), prolongement caudal du paramètre.

 III - VASCULARISATION :

1) ARTERES :

 1.1) ARTERE UTERINE : c'est l'artère principale de l'utérus
a) Origine : elle naît du tronc ventral de l'artère iliaque interne
b) Trajet : 3 segments par rapport aux ligaments larges
* Segment pariétal ou rétroligamentaire, presque vertical, plaqué contre la paroi pelvienne
* Segment paramétrial ou sous-ligamentaire, oblique en caudal, en médial et en ventral, en direction du col où elle va effectuer sa crosse qui enjambe l'uretère
* Segment mésométrial ou intra-ligamentaire où elle longe le bord latéral de l'utérus entre les deux feuillets, ventral et dorsal, du ligament large, à l'intérieur du mésométrium

 c) Terminaison : au niveau de la corne de l'utérus

* Artère rétrograde du fundus utérin
* Artère tubaire médiale s'anastomosant avec la tubaire latérale
* Artère ovarienne médiale s'anastomosant avec l'artère ovarique latérale dans le mésovarium
d) Branches collatérales

* Segment rétro-ligamentaire : aucune

* Segment sous-ligamentaire :

° plusieurs artères vésico-vaginales (5 à 6) qui naissent avant le croissement avec l'uretère
° 1 artère cervico-vaginale, naît après le croisement avec l'uretère, destinée en particulier à la portion intr-vaginale du col utérin. Elle naît après le croisement de l'urétère.
° 1 artère urétérique inférieure, inconstante qui naît au niveau du croisement avec l'uretère.

* Segment ligamentaire

° artères supra-vaginales du col, au nombre de 6 en moyenne
° artères du corps, au nombre de 8 en moyenne, pénètrent dans le myomètre et se divisent en branches ventrales et dorsales

 

 1.2) Artères accessoires :
* artère ovarienne
* artère du ligament rond, née de l'artère épigastrique inférieure

 2) VEINES : satellites des artères

 3) LYMPHATIQUES :

 3.1) du corps uterin : 3 pédicules
* Principal, utéro-ovarien, aboutit aux noeuds latéro-aortiques voisins de l'origine de l'artère mésentérique inférieure (L3)
* Accessoire, vers les noeuds iliaques externes
* Inconstant, suivant le ligament rond jusqu'aux noeuds inguinaux superficiels

 3.2) du col uterin : le pédicule principal aboutit aux noeuds iliaques externes

Les lymphatiques du col et du corps sont anastomosés entre eux mais aussi aux réseaux vaginal et annexiel, d'où la complexité de la propagation du cancer de l'utérus.

 4) NERFS : ils sont regroupés en 2 pédicules, au niveau du col et du corps et dépendent tous les deux du plexus hypogastrique.