DUODÉNUM et PANCRÉAS

Le duodénum, portion initiale de l’intestin grêle se différencie de ce dernier par sa situation profonde et sa fixité, son calibre plus important, ses connexions avec le pancréas et les voies biliaires.

Sa plus grande partie est situé dans l'étage sus-mésocolique.

Le pancréas est une glande mixte, exocrine et endocrine, produisant le suc pancréatique qu’elle déverse dans le duodénum, participant à la digestion et régissant par sa sécrétion endocrine (Insuline et Glucagon) le métabolisme des sucres (Diabète).

1. ANATOMIE DESCRIPTIVE
1.1 - LE DUODÉNUM

Entouré sur lui-même, il décrit une boucle plus ou moins fermée : le cadre duodénal.
On distingue topographiquement 4 portions :
1.1.1 - Le premier duodénum

Le premier duodénum ou partie supérieure fait suite au pylore au niveau du flanc latéral droit de la première vertèbre lombale. Très court, il est légèrement ascendant en cranial et à droite. Sa portion initiale post-pylorique est mobile; elle présente un élargissement juste après le pylore : le bulbe duodénal (ulcère).


1.1.2 - Le deuxième duodénum

Le deuxième duodénum ou partie descendante fait, avec la portion précédente un angle de moins de 90° (genu superius). Il descend verticalement le long du rachis à hauteur des 4 premières vertèbres lombaires.

C'est à son niveau que s’abouchent les conduits pancréatiques et hépatique (canal ou conduit cholédoque).


1.1.3 - Le troisième duodénum

Le troisième duodénum ou partie horizontale ou inférieure fait avec la portion précédente un angle de 90° (genu inferius). Il s’allonge transversalement au devant du relief vertébral et des gros vaisseaux qui forme une sorte de billot qui explique les possibilités d’écrasement de ce troisième duodénum dans un traumatisme abdominal (risque de rupture ou surtout d’hématome de la paroi entraînant un syndrome occlusif).

Cette partie est croisée par les vaisseaux mésentériques supérieurs (artère à gauche et veine à droite, position importante à connaître pour faire le diagnostic de mésentère commun où la position des vaisseaux est inversée)

1.3.1 - Le quatrième duodénum

Le quatrième duodénum ou partie ascendante est vertical en cranial de L4 à L2 sur le flanc gauche du rachis, puis se poursuit par un angle très aigu avec le jéjunum (angle duodéno-jéjunal), qui est attaché au pilier gauche du diaphragme par le muscle suspenseur du duodénum.

La longueur moyenne du duodénum est de 30 cm. Son calibre est irrégulier.

1.2 - LE PANCRÉAS

Glande irrégulière, de consistance ferme et grenue mais friable, de coloration rosé.

Il s’allonge transversalement au devant du rachis selon une direction oblique en cranial et en latéral gauche.

Lui aussi est à cheval sur le rachis, d’où risque de contusion lors des traumatismes abdominaux avec risque de pancréatites, de fistules pancréatiques ou de kystes pancréatiques.

On lui distingue quatre portions :


* La tête : de forme grossièrement quadrilatère, littéralement encastrée dans le cadre duodénal, comme un pneu dans une jante, présente 4 bords :
          ° le bords cranial, au niveau du premier duodénum, forme une gouttière nettement creusée, soulignée à son origine par 2 tubercules, l’un pré-duodénal, l’autre rétro-duodénal (appelé aussi tubercule omental car le petit omentum s'insère sur lui).
          
° le bord droit est aussi en rapport étroit avec le deuxième duodénum. C'est là que s'abouchent les canaux pancréatiques.
          ° le bord caudal est simplement au contact du troisième duodénum et se poursuit vers la gauche par une languette de tissu pancréatique qui s’engage en arrière des vaisseaux mésentériques : c’est le processus uncinatus ou petit pancréas.
          ° le bord gauche est en continuité avec l'isthme

* Le col ou isthme : portion légèrement rétrécie, échancrée, surtout au dépend du bord caudal, situé immédiatement en avant des vaisseaux mésentériques supérieurs

* Le corps : irrégulier et allongé

* La queue : effilée, se rapproche du hile de la rate


Le pancréas présente :

- une longueur moyenne de 15 à 18 cm

- une hauteur est de 6 cm, au niveau de la tète, de 3 cm au niveau du col et de 1 à 2 cm au niveau de la queue

- une épaisseur de 2 cm (c’est donc une glande aplatie).

- son poids est de 80 g.

1.3 - LE BLOC DUODÉNO-PANCRÉATIQUE
1.3.1 - Points communs du duodénum et du pancréas

Le duodénum et la tête du pancréas forment un tout indissociable tant sur le plan anatomique que pathologique en raison de 4 éléments :

1) leurs intimes rapports de contiguïté

2) l’identité des rapports péritonéaux.

3) la communauté de leur vascularisation (le méso est commun)

4) l’abouchement dans le duodénum des canaux du pancréas exocrine (suc pancréatique) :

1.3.2 - Les canaux pancréatiques

* Le canal pancréatique principal (canal de Wirsung) parcourt toute la glande selon son grand axe.

Il se jette au niveau du deuxième duodénum dans une petite cavité où débouche également le canal cholédoque : l'ampoule hépato-pancréatique (de Vater), en formant sur la muqueuse de la face médiale de D2, la papille duodénale majeure ou grande caroncule. L'ampoule hépato-pancréatique est entourée de fibres musculaires lisses qui jouent un rôle de sphincter et empêchent un reflux du contenu du duodénum vers l'ampoule. La terminaison du canal pancréatique principal est également entourée de fibres musculaires qui jouent un rôle de sphincter.

* Le canal pancréatique accessoire (anciennement, canal de Santorini) plus court :

- Ne draine qu’une partie de la tête
- Débouche également dans le deuxième duodénum par un orifice situé au-dessus du précédent en formant la papille duodénale mineure ou petite caroncule

                 

2. RAPPORTS
2.1 - RAPPORTS PÉRITONÉAUX

Au cours de l'évolution embryologique, le duodénum et la tête du pancréas se rabattent vers la gauche et le feuillet gauche du mésoduodéno-pancréatique s’accole au péritoine pariétal primitif en formant le fascia duodéno-pancréatique (de Treitz).

Duodénum et pancréas apparaissent donc comme des organes secondairement rétro-péritonéaux fixés et plaqués contre le relief médian des gros vaisseaux et de la colonne vertébrale, à l’exception du premier duodénum et de la queue du pancréas qui reste libre et d'où part l'épiploon pancréatico-splénique.


2.2 - RAPPORTS PAR L'INTERMÉDIAIRE DU PÉRITOINE

* En ventral : Il répond au foie et à l’estomac par l’intermédiaire de la bourse omentale (poche rétro-gastrique).

* En dorsal, avec les éléments de la région rétro-péritonéale :

- Au niveau de la tête : la veine porte, et plus loin, surrénale et rein droit.
- Au niveau du corps : rachis, aorte et VCI.
- Au niveau de la queue : surrénale et rein gauche.

Le rapport essentiel et le plus direct se faisant avec la VEINE PORTE

3.1 - ARTÈRES

Placés à la frontière entre le système du tronc coeliaque et celui de la mésentérique supérieure, le duodénum et le pancréas vont avoir une vascularisation de type mixte :

3.1.1 - Duodénum et tête du pancréas

La vascularisation s’établit à partir d’arcades pancréatico-duodénales tendues entre l’artère gastro-duodénale, branche terminale de l’artère hépatique commune, et l’artère mésentérique supérieure à son origine. On distingue 2 arcades pancréatico-duodénales, l'une ventrale, l'autre dorsale.

La vascularisation dépend de l’artère splénique mais aussi de l’artère pancréatica magna, collatérale de l'artère hépatique commune et de l’artère pancréatique transverse, collatérale de la pancréatica magna.

3.2 - VEINES

Elles se drainent vers le système de la veine porte. La veine porte est un gros vaisseaux qui amène au foie le sang veineux de tube digestif et de la rate :

3.2.1 - origine

En arrière de la tête du pancréas, à hauteur de L2. Elle est formée par la convergence de la veine mésentérique supérieure et du tronc spléno-mésaraïque. Ce dernier représente un tronc court né de la réunion de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure.

3.2.2 - Trajet

Oblique en haut et à droite, elle va cheminer dans le bord libre du petit omentum (pars vasculosa).

3.2.3 - Terminaison

Dans le hile du foie où elle se divise en 1 branche droite et une branche gauche.

3.2.4 - Collatérales

Elle reçoit les veines gastriques droite et gauche, les veines cystiques et la plupart des veines pancréatiques


3.3 - LYMPHATIQUES

Ils se drainent vers le confluent rétro-pancréatique qui dépend des noeuds lymphatiques latéro-aortiques.

3.4 - NERFS

L’innervation a une double origine :

* Les nerfs proviennent du plexus coeliaque.

* Le nerf vague (X) apparaît comme le nerf sécréteur du pancréas.


RADIOGRAPHIE DU DUODÉNUM :